Was passiert mit der Medizin: Autopsiebericht (3)

2024 Autor: Seth Attwood | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-12-16 16:01

In einer Reihe von Notizen versuche ich zusammenzufassen, was in den letzten Jahrzehnten in der Medizin passiert ist und Vermutungen anzustellen, wohin es sich als nächstes entwickeln wird.

Im dritten Teil des „Autopsieberichts“steht folgende Frage im Mittelpunkt:

Was sind die wirklichen Aussichten für die "vielversprechendsten" Richtungen in der "Medizin des 21. Jahrhunderts"?

Es ist unmöglich, die Entwicklung der Medizin sowohl aus der Position eines einfachen Benutzers als auch aus der Position eines einfachen Arztes vorherzusagen. Um kausale Zusammenhänge zu sehen, muss man die „Küche“der medizinischen Ideologie von innen kennen – woher sie kommen und wie neue Richtungen und Ansätze eingeführt werden. Es ist erforderlich, sich vorzustellen, wie sie zu den Bedürfnissen und ungelösten Problemen der Medizin stehen (und diese Probleme zu kennen), wie die Aussichten einer bestimmten Methode einzuschätzen sind (d. h. die Prinzipien der Evidenz zu kennen). Aus der Geschichte der Medizin und dem Verhältnis von "Mainstream" und "inoffiziellen" Methoden lässt sich vieles nachvollziehen. Zufälligerweise kann ich mich durch Ausbildung und Berufserfahrung in allen oben genannten Fragen recht gut zurechtfinden.

Über den Autor können Sie in der ersten Anmerkung lesen.

Ich baue meine Geschichte aus den Antworten auf eine Reihe von Schlüsselfragen auf:

1. Was sind die Bedürfnisse und ungelösten Probleme der Medizin?

2. Welche Fortschritte hat die Medizin in den letzten 50-100 Jahren gemacht?

3. Wie sehen die wirklichen Aussichten für die „erfolgversprechendsten“Richtungen in der „Medizin des 21. Jahrhunderts“aus?

4. Was sind die Hindernisse für die Entwicklung der Medizin?

5. Wo soll die Medizin im 21. Jahrhundert unter Berücksichtigung des sozialen, wirtschaftlichen, wissenschaftlichen und technologischen Kontexts entwickelt werden?

Ich versuche, den Text dem Niveau "geübter Benutzer" anzupassen - d.h. eine Person mit gesundem Menschenverstand, aber nicht mit vielen Stereotypen von Fachleuten belastet.

Ich mache gleich einen Vorbehalt, dass es viele kontroverse Urteile und Abweichungen vom medizinischen Mainstream geben wird.

Sprechen wir also über die "vielversprechendsten" Bereiche der "Medizin der Zukunft".

Offensichtlich bedeutet der Begriff „vielversprechend“in diesem Zusammenhang „fähig, Probleme zu lösen“– die ungelösten Probleme der Hauptakteure im Gesundheitswesen. Lassen Sie uns daran erinnern, dass die Verbraucher – Patienten und die Gesellschaft insgesamt – drei Hauptprobleme haben: 1) es ist teuer; 2) unwirksam (löst das Problem nicht); 3) unsicher.

Vertreter verschiedener Gruppen von „Akteuren“im Bereich des Gesundheitswesens äußern ihre Ansichten über die Zukunft, aber meistens sind es 1) Experten, die den Staat oder andere „Zahler“vertreten; und 2) Experten aus der Wirtschaft (Unternehmen, die neue Medikamente, instrumentelle Diagnose- und Behandlungsinstrumente, neue Technologien entwickeln).

Normalerweise fragt niemand nach der Meinung der Patienten, aber vergebens: Die Verbraucher haben ihre eigene Meinung, und sie äußert sich in der Bevorzugung jener Mittel und Methoden, die die Vertreter der Amtsmedizin manchmal verwirren. Es ist gut, dass sich diese tatsächlichen Präferenzen eines Großteils der Patienten in den strategischen Dokumenten der Weltgesundheitsorganisation (auf Englisch, auf Russisch) widerspiegeln. Laut diesem Dokument greifen 100 Millionen Menschen in Europa zu alternativen Behandlungsmethoden. In anderen Regionen der Welt wenden viel mehr Menschen alternative Methoden an. Das bedeutet nicht, dass die Alternativmedizin definitiv besser ist: Sie ist zumindest erschwinglicher und sicherer.

Beginnen wir in unserer Diskussion über die "Medizin der Zukunft" mit einer enthusiastischen journalistischen Rezension zu "Die 7 wichtigsten Medizintrends im 21. Jahrhundert". Dem Gefühl nach zu urteilen, kennt der Autor die düsteren Analysen zu Effizienz, Kosten und Sicherheit nicht, die im ersten Teil unserer Anmerkungen zitiert wurden. Dennoch besteht der Autor auf einem personalisierten Zugang zu jedem Patienten und der Verwendung riesiger Mengen "objektiver Daten". Die folgenden 7 „Haupttrends“wurden vorgeschlagen, zu denen wir jeweils Stellung nehmen werden:

Und hier eine Vorhersage des Institute for Global Futures zu medizinischen Trends im 21. Jahrhundert:

1. Die meisten Krankenhäuser, Kliniken, Traumazentren, Ärzte und Patienten werden zu einem einzigen Netzwerk verbunden, das Zugang zu kritischen Gesundheitsinformationen bietet.

2. Informationen über die Gesundheit der Verbraucher, die über die vielen Kanäle dieses Netzwerks verfügbar sind, werden weltweit am gefragtesten sein.

3. Die Medizin wird sich dem ethischen und sozialen Dilemma der Offenlegung von Patienten stellen.

4. Medizinisches Fachpersonal, auf das über Fernkommunikationssysteme zugegriffen werden kann, wird Millionen von Menschen Dienste anbieten – diejenigen, die zuvor keinen Zugang zu diesen Diensten hatten.

5. Medizinische Roboter werden Patienten medizinisch versorgen und Ärzten auf der ganzen Welt helfen, Geld sparen und Fähigkeiten verbreiten.

6. Dank fortschrittlicher nanobiologischer und genetischer Technologien werden viele Krankheiten besiegt, sie beschleunigen die Genesung und verlängern das Leben.

7. Biotechnologische Lebensmittel können dazu beitragen, die Gesundheit zu erhalten und das Leben zu verlängern.

8. Eine neue Generation intelligenter Medikamente, Implantate und medizinischer Geräte wird unsere Gesundheit unterstützen und unsere körperlichen und geistigen Fähigkeiten verbessern.

9. Die Medizinausbildung findet hauptsächlich im Virtual-Reality-Simulationsmodus statt.

10. Digitale persönliche Medizintechniken werden weit verbreitet sein, die unabhängig vom Aufenthaltsort der Person und der Tageszeit verfolgen, diagnostizieren, trainieren und behandeln.

Die Vorhersagen 1-4 basieren auf den Fortschritten in der Informationstechnologie und sind daher ziemlich realistisch. Die Punkte 5-8 und 10 stützen sich jedoch auf die Entwicklung bestehender oder das Aufkommen neuer medizinischer Technologien zur Beeinflussung des physischen Körpers eines Menschen. Wie mehr als einmal gesagt wurde, ist eine Person nicht auf einen physischen Körper und ihre Gesundheit beschränkt - auf normale physiologische Indikatoren. Diese Vorhersagen sind also nichts anderes als Illusionen, sie verlassen sich nicht auf das Verständnis bestehender Technologien und berücksichtigen nicht die Trends in der Medizin der letzten 50 Jahre. A.9, Medizinlehre: Dieser Teil der Prognose bezieht sich nicht direkt auf die Lösung drängender Gesundheitsprobleme, aber eines ist sicher: Es ist unmöglich, Arzt zu werden, ohne mit echten Patienten zu interagieren.

Kehren wir nach enthusiastischem journalistischem Opus und futuristischen Illusionen zu der dunklen Prosa des Lebens zurück, die im A-Bericht der Economist Intelligence Unit "Die Zukunft des Gesundheitswesens in Europa" beschrieben wird. Erinnern wir uns, dass dieses Dokument als die Hauptprobleme angibt: 1) die Unvereinbarkeit des Gesundheitssystems mit der modernen Realität (es wird der Behandlung einer Welle chronischer Krankheiten nicht gerecht); 2) die hohen Kosten des technologischen Fortschritts; 3) Patienten (und auch Ärzte) sind es gewohnt, Krankheiten nicht vorzubeugen, sondern nach „einer schnellen Lösung“zu suchen – einer schnellen Übergangslösung.

Die Zukunft des Gesundheitswesens wird von sieben verschiedenen, aber miteinander verbundenen Trends geprägt:

- Unvermeidlicher weiterer Anstieg der Gesundheitskosten

Wie Sie sehen, nimmt bei den Trends im Vergleich zur vorherigen Tabelle nur die Rolle der Prävention zu. Über konkrete neue Medizintechnologien ist noch nichts gesagt worden – vermutlich, weil noch keine davon die damit verbundenen Erwartungen erfüllt.

Experten erwägen fünf Szenarien für die Entwicklung des Gesundheitswesens bis 2030, abhängig vom technologischen Fortschritt und der Richtung systemischer Reformen. Die Autoren räumen ein, dass die aktuelle Debatte dadurch erschwert wird, dass jeder der Akteure (wie Versicherungen, Ärzte, staatliche Bürokratie) die Decke über sich zieht, ohne sich um die Interessen der Patienten zu kümmern.

Diese fünf Szenarien sind:

Da es sich um die Vereinigten Staaten handelt, verdient die Situation in diesem Land besondere Beachtung. Die Vereinigten Staaten führen bei den Gesundheitsausgaben (17,2 % des BIP), während objektive Indikatoren für die Wirksamkeit der Gesundheitsversorgung (Lebenserwartung, Anzahl chronischer Krankheiten usw.) bei weitem nicht die besten der Welt sind. In Bezug auf die Lebenserwartung liegen die Vereinigten Staaten damit auf Platz 50 von 221 Ländern der Welt und auf Platz 27 von 34 industriell entwickelten Ländern. Von 17 Ländern mit hohem Einkommen haben die Vereinigten Staaten einen der höchsten Anteile von Menschen mit Fettleibigkeit, Herz- und Lungenerkrankungen, die Zahl der Menschen mit Behinderungen, Verletzungen, Tötungsdelikten und Verkehrsunfällen sowie eine hohe Kindersterblichkeitsrate. Amerikaner vergleichen ihr Gesundheitssystem oft bitter mit dem kubanischen: Mit sehr genauen statistischen Gesundheitsindikatoren erreicht Kuba diese zu unvergleichlich (20-mal) geringeren Kosten: 414 US-Dollar pro Jahr (Kuba) gegenüber 8508 US-Dollar (USA).

Als Gründe für die hohen Arzneimittelkosten in den Vereinigten Staaten weisen Analysten auf folgendes hin: 1) überhöhte Preise für Medikamente und ärztliche Leistungen; 2) geringe Effizienz bei der Nutzung von Geräten und Einrichtungen; 3) hoher Verwaltungsaufwand für Versicherungen (6-mal höher als in anderen wirtschaftlich entwickelten Ländern); 4) häufiger Ersatz verfügbarer Technologien durch teurere mit minimalem Nutzengewinn; 5) eine große Anzahl von fettleibigen Menschen; 6) geringe Arbeitsproduktivität, da die Einkommen nicht an die Ergebnisse (Leistungen aus der medizinischen Versorgung), sondern an den Umfang der erbrachten Leistungen gebunden sind.

Welche Schlüsse lassen sich aus der Analyse der Situation in den USA ziehen?

1) finanzielle Kosten sind nicht ausschlaggebend für die Überwindung gesundheitlicher Probleme; viel wichtiger ist die richtige Organisation des Systems;

2) Gesundheitsprobleme werden durch die Einführung von Hochtechnologien nicht gelöst; im Gegenteil, einfachere, kostengünstigere und kostengünstigere Technologien können ausgewaschen werden;

3) das US-Gesundheitsmodell hat eine geringe wirtschaftliche Effizienz (im Sinne einer Verbesserung der Gesundheit der Menschen pro Einheit der Geldanlage); der wahrscheinlichste Grund ist der maximale Konflikt zwischen den Interessen der Spieler und den Zielen der Medizin.

Wie stellen sich Analysten die wichtigsten Trends im US-Gesundheitswesen vor? Eine interessante Nuance: Wir sprechen nicht einmal über das Gesundheitswesen, sondern über BUSINESS for Health (Gesundheitswirtschaft). Insgesamt wird prognostiziert, dass die Branche immer verbraucherorientierter wird.

Hier die wichtigsten Trends:

1) Technische Lösungen im Gesundheitsbereich nach dem Prinzip „do it yourself“(Verteilung von Geräten und Programmen zur eigenständigen und Ferndiagnose und Überwachung physiologischer Parameter)

2) Zunahme der Anzahl tragbarer medizinischer Geräte

3) Lösungen für das Problem der Offenlegung von Gesundheitsinformationen finden

4) Innovation in der kostenintensiven Pflege zur Kostensenkung

5) Steigende Anforderungen an die nachgewiesene Wirksamkeit neuer Produkte (Arzneimittel und Geräte)

6) Erleichterung des Zugangs zu Ergebnissen klinischer Studien, Erfahrungsaustausch zwischen Ärzten und Patienten, Offenlegung von Informationen über die Beziehung zwischen Ärzten und Pharmaunternehmen

7) Untersuchung des Verhaltens von Menschen, die zuvor keine Krankenversicherung in Anspruch genommen haben (die Folgen der von Obama eingeleiteten Gesundheitsreform)

8) Stärkung der Rolle von Pflegepersonal und Apothekern bei der Versorgung

9) Berücksichtigung der Prioritäten und Ideen der neuen Generation im Bereich Gesundheit

10) Suche von Unternehmen nach neuen Wettbewerbsstrategien, Partnerschaften zwischen Vertretern verschiedener Nischen.

Die Prognose für das Gesundheitswesen in den USA unterscheidet sich also stark von der Analyse für die EU: Es geht eher um die Optimierung von Geschäftsprozessen als um die Analyse von Problemen und Lösungswegen. Zudem berücksichtigt die Prognose für die USA nicht den sozioökonomischen Kontext: die Schuldenkrise, die weltweite Vertrauenskrise in den Dollar als Reservewährung. Aber der Dollar ist der Hauptexport der Vereinigten Staaten, und das Wohlergehen der Einwohner dieses Landes basiert auf der Fähigkeit, Waren und Dienstleistungen gegen Dollar auszutauschen, die aus dem Nichts geschaffen wurden.

Schauen wir uns nun an, wie ein weiterer wichtiger Akteur – das Unternehmen selbst – seine Entwicklungstrends sieht: Dies ist das Thema eines Überblicks über das neue Geschäftsmodell für innovative Unternehmen „Owning the Disease: A new transformational business model for healthcare.“health care „).

Die Essenz des Modells ist wie folgt: die Lösung aller Probleme im Zusammenhang mit der Diagnose und Behandlung einer bestimmten Krankheit in einem einzigen kommerziellen Vorschlag zu integrieren. In diesem Fall erhält der Patient alle Leistungen zur Lösung eines gesundheitlichen Problems aus einer Hand. Medizintechnikunternehmen planen, dieses Geschäftsmodell aus dem IT-Geschäft auszuleihen, Unternehmen wie Apple und IBM, die sich von OEMs zu integrierten Lösungsanbietern entwickelt haben.

Dieses Modell berücksichtigt in viel stärkerem Maße die Bedrohungen durch eine Wirtschaftskrise, einen Rückgang der effektiven Nachfrage und eine Reduzierung der Finanzierung. Heute, so die Kostenträger im Gesundheitsmarkt, soll Innovation zu geringeren Kosten und besseren Ergebnissen führen. Außerdem verlangen die Zahler, einen personalisierten Ansatz zu implementieren und die Zahlung an das Ergebnis und nicht an die Anzahl der durchgeführten Verfahren zu koppeln. All dies ist nur durch die Integration verschiedener Elemente der Diagnose, Behandlung und Rehabilitation in einen einzigen Prozess durch ein systematisches Vorgehen möglich. Nur mit einem systematischen Vorgehen kann man gleichzeitig die Effizienz steigern, die Kosten senken und bei Ressourcenknappheit agieren.

Der Übergang zu einem neuen Modell sieht eine Änderung der Prioritäten vor: 1) anstatt spezifische Eigenschaften zu verkaufen - eine Lösung anzubieten; 2) statt einer begrenzten Sicht auf Details - ein breiter systematischer Ansatz; 3) anstatt den Gewinn durch ein großes Volumen zu steigern - um den Wert Ihres Angebots zu steigern. "Besitz der Krankheit" beinhaltet die Schaffung von Instrumenten, um das Verhalten von Patienten zu verstehen, zu verfolgen und zu beeinflussen, um die Aktionen aller am Prozess Beteiligten, einschließlich des medizinischen Personals und der Kostenträger, zu koordinieren. Bei diesem Modell sollte sich das Unternehmen nicht auf die Episode der Versorgung konzentrieren, sondern auf den gesamten Komplex der Interaktion mit dem Patienten: Prävention, Erhaltung der Gesundheit und des Wohlbefindens; Diagnostik; Geräte und Geräte; Heilmittel zur Behandlung; Rehabilitationsprozesse; Begleitung einer chronischen Krankheit; Strukturen für die Patienteninteraktion und sogar für die Aufklärung.

Um die Krankheit in Besitz zu nehmen, müssen Unternehmen ein Modell bauen, das eine umfassende Lösung des Problems bieten kann - ähnlich wie beim iPhone (eine Kombination aus Hardware, Betriebssystem und kommerzieller Plattform). Derzeit verfügt kein Unternehmen über das gesamte Spektrum an Lösungen für eine chronische Krankheit. Darüber hinaus entfallen mehr als 80 % der Gesundheitskosten (in den Vereinigten Staaten) auf chronische Krankheiten, die lebenslange Unterstützung erfordern. Daher wird ein Unternehmen, das eine Plattform für den „Eigentümer der Krankheit“schaffen kann, einen strategischen Vorteil gegenüber seinen Konkurrenten haben.

Das beschriebene Geschäftsmodell hat sicherlich gute Perspektiven – vor allem durch den Einsatz des SYSTEMANSATZES, d.h. eine ganzheitliche Wahrnehmung einer chronischen Krankheit als physisches, psychisches und soziales Phänomen. Konkrete Beispiele dafür, wie dieses Modell von Pharmaunternehmen verwendet wird, sind jedoch nicht begeistert. So entschied sich die Firma Sanofi, Diabetes mellitus zu "privatisieren", blieb im Rahmen der alten Vorstellungen über die Mechanismen der Entstehung dieser Krankheit - und dementsprechend mit ungeeigneten (in Bezug auf die Kombination von Wirksamkeit-Sicherheit-Preis) Mittel der Behandlung.

Am besten geeignet für die Anwendung des Modells "Besitz" sind folgende chronische Erkrankungen: Stoffwechselstörungen (Adipositas, Diabetes), Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Hypertonie, koronare Herzkrankheit), neurologische Erkrankungen (Alzheimer-Krankheit, Epilepsie), Erkrankungen der Atemwege (Asthma, chronisch obstruktive Lungenerkrankung). Interessanterweise entwickeln sich diese Erkrankungen oft gemeinsam, komplizieren sich gegenseitig und verursachen weitere Komplikationen: So geht beispielsweise Fettleibigkeit oft mit chronischen Gelenkschäden (Arthrose) einher, die meisten dieser Erkrankungen gehen mit Depressionen etc. einher.

Im Rahmen dieses Modells wird der Besitz von Informationstechnologien zu einem sehr wichtigen Gut: Dieser Faktor bestimmt die Fähigkeit, ein Informationsumfeld für Patienten und Ärzte zu schaffen, Erfahrungen zu sammeln und effektiv zu nutzen, durch Training die Lebensweise zu beeinflussen - d.h. generell die Qualität verbessern und gleichzeitig die Kosten senken.

Damit hat die Gesundheitswirtschaft mit der Einführung dieses Modells in liberalisierten Ländern auch in der Wirtschaftskrise gute Überlebenschancen. Wird die Umsetzung des neuen Geschäftsmodells jedoch den Endverbrauchern – den Patienten – zugute kommen? Dies erscheint unwahrscheinlich angesichts des Hauptzwecks des Geschäfts: Gewinne zu erzielen. Wie die Erfahrung der letzten Jahrzehnte gezeigt hat, lässt sich der maximale Gewinn erzielen, wenn es viele Menschen mit chronischen Erkrankungen gibt. Das Prinzip der heutigen Organisation des Gesundheitswesens beinhaltet einen Interessenkonflikt zwischen den Zielen des Gesundheitswesens und den Zielen seiner wichtigsten Akteure.

Fazit und Schlussfolgerungen:

1. Die Analyse zukunftsträchtiger Richtungen in der Medizin sollte die bestehenden dringenden Probleme, die verfügbaren Werkzeuge zu ihrer Lösung sowie die Erfahrungen der Medizinentwicklung der letzten Jahrzehnte berücksichtigen.

2. Vertreter von Staat und Wirtschaft streiten über die Perspektiven aufgrund ihrer Interessen. Die Meinung der Verbraucher spiegelt ihre ungelösten Probleme wider (unwirksam-unsicher-teuer) und drückt sich letztendlich in der Bevorzugung bestimmter verfügbarer (auch alternativer) Methoden aus.

3. Die Prognosen zum Einsatz von Informationstechnologien in der Medizin sind durchaus realistisch. Einen qualitativen Sprung bei der Lösung der Hauptprobleme der Medizin können diese Technologien jedoch nicht leisten, da der Inhalt der verwendeten Informationen wird durch unzureichende Vorstellungen von Gesundheit als normalen physiologischen Parametern des Körpers bestimmt.

4. Die meisten optimistischen Prognosen im Zusammenhang mit der Nutzung bestehender und dem Aufkommen neuer revolutionärer medizinischer Technologien (Gentherapie, individualisierte und „intelligente“Medikamente usw.) sind Wunschdenken und berücksichtigen nicht die systemische Natur des Menschen Krankheiten und die Probleme der modernen Medizin. Angesichts des Kontexts (Wirtschaftskrise) erscheint die aktive Entwicklung und flächendeckende Verbreitung teurer Technologien unwahrscheinlich.

5. Ernsthafte systemische Prognosen für die EU sind gegenüber neuen Medizintechnologien meist pessimistisch und setzen auf die Optimierung des Gesundheitssystems. Ein gemeinsames Thema ist die Stärkung von Präventions- und Selbstmanagementtechnologien.

6. Das Beispiel der USA ist sehr bezeichnend: Das liberale Gesundheitsmodell hat eine geringe wirtschaftliche Effizienz und sogar zweifelhafte Vorteile für den Verbraucher (denken Sie an die iatrogenen Todesursachen in den USA). Finanzielle Kosten (ohne die technologischer Fortschritt nicht möglich ist) sind nicht entscheidend für die Überwindung gesundheitlicher Probleme; Viel wichtiger ist die richtige Organisation des Systems.

7. In einem liberalen Gesundheitssystem (bei Healthcare = Gesundheitswirtschaft, Business for Health) sieht die Wirtschaft ein erfolgversprechendes Modell des „Owners the Disease“, das die Erreichung der Unternehmensziele sicherstellt – den maximalen Gewinn zu erzielen. Dieses Geschäftsmodell schließt jedoch Interessenkonflikte im Gesundheitswesen nicht aus und ist daher für Endverbraucher wahrscheinlich nicht von Vorteil.

Nun, ein Überblick über vielversprechende Richtungen in der Medizin des 21. sondern die Rolle der Prävention zu stärken und das Gesundheitssystem selbst zu optimieren. Die Entwicklung von Technologien im Rahmen des modernen biomedizinischen Paradigmas (Mensch = physischer Körper, Gesundheit = normale physiologische Parameter des Körpers) ist nur für die Entwickler dieser Technologien erfolgversprechend und förderlich. Verschärft wird die Situation durch die Wirtschaftskrise, in der der Preisfaktor an erster Stelle steht, so dass teure neue Technologien, deren Vorteile noch nicht bewiesen sind, unter die Kürzungen fallen sollten.

Der Leser stellt sich höchstwahrscheinlich bereits eine vernünftige Frage: WAS TUN?

Ich schlage vor, die Antwort darauf auf die letzte Note des Zyklus zu verschieben, da wir uns nicht mit einer anderen Schlüsselfrage beschäftigt haben: WIE WAR DIE AKTUELLE SITUATION und was stützt sie? In der russischen Märchentradition: Wo ist die Nadel, an deren Ende Kaschtschys Tod steht?

Ich wage zu behaupten, dass es mir gelungen ist, diese Nadel zu finden, und ihrer Beschreibung soll folgende Anmerkung gewidmet sein: Was sind die Hindernisse für die Entwicklung der Medizin?

Ende hier: